На стыке специальностей

Для практикующих неврологов актуальность взаимосвязи поражений нервной системы и урологических расстройств не вызывает сомнений. Мы попросили уточнить ключевые для невролога моменты врача, который, пожалуй, признан виднейшим мировым специалистом в области нейроурологии, так как его ежедневная многолетняя практика связана именно с этой патологией. Профессор Гельмут Мадерсбахер (Инсбрук, Австрия) ответил на некоторые вопросы, представляющие интерес и практическую значимость как для врача, так и для пациента, сталкивающегося с урологическими проявлениями заболеваний нервной системы.

Гельмут Мадерсбахер (Helmut MADERSBACHER), доктор медицины, профессор, глава комитета ICS по нейроурологии (Инсбрук, Австрия)

 

— Профессор Мадерсбахер, вначале одновременно простой и тем не менее трудный вопрос — что такое нейроурология? Каково место нев­ролога в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания?

Нейроурология — это субспециаль­ность урологии, так устроено в нашей клинике. Но лечение этой категории па­циентов должно осуществляться совмест­но хирургом, ­урологом, неврологом, кроме того, психиатром и реабилитологом. Нев­рологический пациент с расстройством функции тазовых органов требует особого отношения, так как клинический спектр этих нарушений очень разнообразен, и найти правильное решение помогает только слаженная мультидисциплинарная работа. В повседневной работе невроло­га часто встречаются пациенты с нейро­генными нарушениями мочеиспускания, и возможность помочь таким пациентам очень воодушевляет врача, но подобрать правильную терапию или предложить иной метод лечения самостоятельно часто оказывается довольно трудно, поэтому кол­легиальное взаимодействие уролога и нев­ролога приводит к хорошему клиническо­му результату. В нашей клинике есть невролог, который обладает специаль­ными навыками и знаниями в области урологии, и мы уже очень давно и тес­но взаимодействуем на благо пациента.

Однозначно могу сказать, что невролог и уролог должны дружить.

— Господин профессор, расска­жите, пожалуйста, существуют ли признаки, которые свидетельст­вуют о вовлечении нервной сис­темы и могут помочь распознать нейрогенные нарушения мочеис­пускания?

— Многое зависит от характера невро­логического заболевания, здесь важны и сроки, и клиническая картина болез­ни. Например, при деменции урологические проблемы развиваются уже на позднем этапе, а у пациентов с болезнью Паркин­сона надо четко разграничивать преобладание тех или иных симптомов.

— В таких случаях я всегда спрашиваю у па­циента: «Как давно Вы страдаете этим за­болеванием? Когда появилось нарушение мочеиспускания?» И если пациент отве­чает, что диагноз установлен неврологом, к примеру, 3 недели назад, я думаю, что уро­логическая патология не имеет связи с ней­рогенным поражением. Если же длитель­ность заболевания составляет около 5 лет, а нарушение функции нижних мочевых путей началось 3 года назад, то связь болез­ни Паркинсона и урологического расстрой­ства становится очевидной. Данные факто­ры влияют на выбор дальнейшей терапии. Это очень важный момент и для невролога, и для уролога.

Например, пациенту с на­рушением памяти врач назначает ингиби­торы ацетилхолинэстеразы, через некото­рое время пациент обращается к урологу с симптомами гиперактивного мочевого пу­зыря и эпизодами ургентного недержания мочи, ему дополнительно рекомендуется прием антихолинергических препаратов. Получается, что доктор начинает лечить болезнь, которой на самом деле нет, а поя­вившиеся жалобы пациента связаны с пе­риферическим эффектом ингибиторов аце­тилхолинэстеразы. Опять же подчеркну важность коллегиального сотрудничества и внимание к имеющимся у пациента ле­карственным назначениям других докторов.

Страдает ли сексуальная функ­ция, когда есть нейрогенное рас­стройство мочеиспускания? Есть ли между ними взаимосвязь?

— Нарушение сексуальной функции развивается при определенном типе по­ражения, а именно в случае локализации патологического процесса на уровне спин­ного мозга. Например, при травме спин­ного мозга, рассеянном склерозе, когда нарушается афферентная и эфферентная взаимосвязь головного мозга и ниже рас­ положенных структур, мы видим сексуаль­ную дисфункцию.

В большей степени эта сфера страдает у мужчин, для таких сложных процессов, как эрекция и эякуляция, не­обходима сохранность проводников авто­номной и соматической нервной систем. У женщин мы не видим выраженных на­рушений сексуальной функции в силу ино­го физиологического механизма.

Существует термин в англоязыч­ной литературе «storage centre», до­ словный перевод — «центр накопле­ния», обозначающий анатомическую структуру, однако в русскоязычной литературе используется термин «сторожевой центр», что этимологи­чески имеет иное значение. В связи с чем имеется такое терминологиче­ское расхождение, может ли оно по­мешать специалисту в изучении и понимании акта мочеиспускания?

— Да, так, вероятно, сложилось истори­чески, но в общем принципиального рас­хождения нет. И в том, и в другом случае термин указывает на то, что данный центр регуляции осуществляет контроль, выпол­няет охранительную функцию.

— Что такое «комплексное уродина­мическое исследование — КУДИ»? Когда необходимо его проведение?

— Комплексное уродинамическое исследо­вание позволяет оценить не только скорость мочеиспускания, то есть урофлоуметриче­ские показатели, но и цистометрические ха­рактеристики детрузора. Не могу сказать, что КУДИ необходимо каждому пациенту, но в сложных диагностических случаях мы должны знать, нет ли повышения давле­ния детрузора во избежание восходящих инфекционных осложнений. Тогда КУДИ становится необходимым методом оценки для выбора дальнейшей тактики лечения.

Профессор Мадерсбахер, что такое нейростимуляция и нейромодуляция мочевого пузыря, есть ли между ними различия?

— Да, конечно. При стимуляции мы на­ прямую воздействуем на нерв или сакраль­ный корешок и получаем сокращение мышцы, например детрузора. При нейро­модуляции в ответ на раздражение нерва мы наблюдаем мышечное расслабление, в этом случае включаются сложные реф­лекторные взаимодействия, понимание которых в настоящее время не вполне четкое. Однако можно сказать с уверенно­стью, что речь идет не только и не столько о периферическом механизме, а о реализа­ции центральных влияний, то есть нейро­модуляция определенным образом активи­рует регуляторные структуры головного мозга, что позволяет достичь стабильного желаемого клинического эффекта.

— Есть ли отличия в эффективностиности воздействия электрическим стимулом (например, с помощью вагинальных или ректальных элек­тродов) или магнитным полем на та­зовое дно?

— Можно использовать в равной сте­пени оба метода, доказавшие свою эф­фективность, однако магнитная сти­муляция более удобна в практическом применении.

— Что такое «стрессовое недержа­ние мочи»? Могут ли стресс, чрез­мерные эмоциональные нагрузки вызвать эту патологию?

— Нет, конечно, нет. Используемый тер­мин «стрессовое недержание» не имеет ничего общего со стрессом и какими­либо изменениями в психологической сфере, головном мозге. Эта патология связана с нарушением функции сфинктера. Од­нако данная терминологическая особен­ность приводит подчас к неправильно­ му пониманию механизма заболевания. В немецком языке мы отказались от ис­пользования названия «стрессовое недер­жание мочи», однако в широком употреб­лении остается именно этот термин.

— Чем отличается «гиперактивный мочевой пузырь» от термина «стрес­совое недержание мочи»?

— Отличие обусловлено различными механизмами развития заболевания. В первом случае — это проблема произволь­ного контроля, то есть невозможность удержать внезапно возникший позыв на мочеиспускание, тогда мы говорим об ургентном недержании мочи. Во втором случае имеет место нарушение функ­ции сфинктера, он не удерживает мочу при повышенном давлении на тазовое дно, например при кашле, чихании.

— Профессор Мадерсбахер, очень важ­ный вопрос для невролога: когда следует отдать предпочтение ботулотоксину, направить пациента на инъекцию?

— В лечении нейрогенной гиперак­тивности детрузора препараты первой ли­нии — антихолинергические средства, бета 3-­агонисты, но бывают и случаи, когда мы наблюдаем отсутствие эффек­та от проводимой терапии. Тогда можно предложить пациенту инъекцию боток­са — препарата второй линии. Существуют четкие рекомендации по срокам повтор­ных инъекций, которых мы придержи­ваемся. Но клинический эффект говорит сам за себя — мы делаем инъекцию, и па­циент счастлив!

Автор публикации

не в сети 19 часов

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 608Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля