Кардиология для онкоурологов

Около половины онкологических пациентов умирает от рецидива заболевания, треть — от болезней сердца. Кардиологические осложнения и противоопухолевое лечение столь тесно переплетены, что ученые называют их «сиамские близнецы». «Урология сегодня» обобщила профессиональные рекомендации онкокардиологов, опубликованные в 2016 г. и так или иначе связанные с лечением онкоурологической патологии.*

В 2016 г. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовало руководство, посвященное сердечно-сосудистым осложнениям противоопухолевого лечения. Руководство разделяет онкокардиологические осложнения на виды, в том числе связанные со спецификой лечения.

Всего выделено девять основных видов кардиологической патологии. Для противоопухолевой терапии онкоурологических заболеваний, в основном, характерны четыре вида: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия и аритмия.

Сердечная недостаточность

Среди пациентов, получавших ингибиторы тирозинкиназы, риск развития застойной сердечной недостаточности увеличивается в 2,69 раза. Таковы данные метаанализа, включившего 21 рандомизированное контролируемое исследование и почти 11 тыс. пациентов [1]. По данным 2013 г., среди пациентов, которым проводилась терапия сунитинибом, кардиотоксичность различной степени выраженности была выявлена в 65% случаев. Скрининг осуществлялся один раз в 2–3 мес путем измерения N-терминального пропептида натрийуретического гормона (NT-проBNP) [2]. ESC объединяет данные по частоте развития сердечной недостаточности и факторов риска.

Унифицированных стандартных схем в отношении сердечной недостаточности на фоне таргетной терапии не существует. ESC перед проведением таргетной терапии рекомендует выполнение эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии либо радиоизотопного исследования, а также оценку уровня биомаркеров (тропонин I, высокочувствительный тропонин I, BNP, NT-проBNP).

Протокол последующего кардиологического наблюдения в ходе лечения должен включать тот же тип обследования и вид маркера для правильной интерпретации динамики изменений.

Рекомендации

  1. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) должна измеряться до начала проведения противоопухолевой терапии, а также периодически во время химиотерапии.
  2. Нижняя граница ФВЛЖ у данной категории пациентов должна быть не ниже 50%.
  3. Если в ходе лечения фракция выброса ЛЖ снижается на 10%, но остается в границах указанной нормы, требуется повторное кардиологическое обследование и мониторирование функции ЛЖ.
  4. При снижении фракции выброса ЛЖ < 50% показана терапия ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента в комбинации с бета-блокаторами.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) часто становится сопутствующим заболеванием у онкологических пациентов. Среди противоопухолевых препаратов наибольший риск развития АГ либо дестабилизации контролируемой ранее гипертонии характерен для ингибиторов VEGF и достигает 11–45%.

Факторы риска: возраст, предшествующая АГ, кардиологические заболевания в анамнезе, рак почки, вид и доза препаратов, применение других химиотерапевтических препаратов.

Развитие АГ наиболее характерно для бевацизумаба, сорафениба и сунитиниба. Среди механизмов развития гипертонии выделяют оксидативный стресс, гломерулярные повреждения, а также подавление процесса ангиогенеза.

Рекомендации

  1. АГ должна быть выявлена и скорректирована до начала терапии.
  2. Лечение АГ у онкологических пациентов в целом не отличается от общепринятых алгоритмов. Однако терапия должна быть интенсивной и направлена на предотвращение развития сердечной недостаточности.
  3. Рекомендовано применение таких антигипертензивных препаратов, как ингибиторы ангионтензин-превращающего фермента, бета-блокаторы и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
  4. При неконтролируемой АГ на фоне таргетной терапии, последняя должна быть приостановлена. Возобновление возможно после нормализации давления.

Ишемическая болезнь сердца

К лекарственным средствам, для которых характерны такие побоч- ные эффекты, как ишемия миокар- да, инфаркт миокарда и индуциро- ванные ишемией нарушения сердечного ритма, относятся препараты платины, группы антиметаболитов (гемцитабин, 5-фторурацил) и ингибиторы VEGF. Механизмы ишемии миокарда связаны с повреждением эндоте- лия, вазоспазмом, артериальным тромбозом и прокоагулянтрым статусом.

Частота развития ИБС при использовании антиметаболитов может достигать 10%. Основные механизмы патологического воздействия на миокард включают в себя коронарный вазоспазм и повреждение эндотелия.

Обычно манифестация ИБС происходит в течение нескольких дней после начала лечения. Боль
за грудиной и характерные изменения при проведении электрокардиографии (ЭКГ) чаще всего возникают в покое и реже при нагрузке. Однако в некоторых ситуациях ишемия миокарда остается незамеченной и диагностируется только при проведении стресс-пробы. При применении 5-фторурацила возможно также развитие острого инфаркта миокарда.

Цисплатин индуцирует артериальное тромбообразование с последующим развитием ишемии миокарда и цереброваскулярной ишемии у 2% пациентов [2]. Основными патофизиологическими механизмами выступа- ют формирование прокоагулянтного статуса и прямое токсическое воздействие на эндотелий.

Для предотвращения развития ИБС первостепенное значение имеет кардиологическое обследование пациента до начала терапии. Пациенты, уже страдающие патологией коронарных сосудов, находятся в особой зоне риска. Отдельную проблему представляют случаи острого коронарного синдрома на фоне тромбоцитопении, индуцированной цитостатиками. Такие пациенты нуждаются в индивидуальном мультидисциплинарном подходе.

В руководстве подчеркнута проблема развития отдаленных кардиологических осложнений у пациентов
с раком яичка, получающих химиотерапию на основе цисплатина. Группа исследователей из Норвежского института клинической медицины установила, что риск развития ИБС у больных с раком яичка через 20 лет после проведения химиотерапии схеме BEP был в 5,7 раз выше по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение. Кроме того, риск инфаркта миокарда у данной категории пациентов был в 3,1 раза выше, чем в популяции.

Рекомендации

  1. Учитывать потенциальный риск развития ИБС.
  2. Бессимптомная ИБС, не выявленная до начала химиотерапии, может стать причиной развития серьезных осложнений. Химиотерапия такими препаратами, как 5-фторурацил и гемцитабин, должна сопровождаться регулярным мониторированием состояния миокарда, как минимум, ЭКГ.
  3. При появлении признаков ишемии миокарда химиотерапия должна быть приостановлена.
  4. Повторное назначение химиотерапии после отмены ввиду развития вазоспазма осуществляется при отсутствии иной альтернативы.
  5. Обязательно профилактическое назначение нитратов и/или блокаторов кальциевых каналов, а также мониторинг ЭКГ. Рекомендовано длительное наблюдение пациентов после химиотерапии, потенциально опасной в отношении ИБС.

Аритмии

По данным, приведенным в обзоре Tamargo и Caballero, посвященном нарушению ритма и проводимости среди онкологических пациентов, в 16–36% случаях аритмия обнаруживается еще до начала противоопухолевой терапии.

Помимо противоопухолевой терапии существует целый ряд причин, вызывающих данный вид аритмии. Среди них выделяют некорректируемые и корректируемые факторы риска.

В случае удлинения интервала QT > 450 мс у мужчин и > 460 мс у женщин контроль ЭКГ и уровня электролитов должен осуществляться через 7–15 дней после начала химиотерапии, затем каждый месяц в течение 3 мес и далее по мере необходимости. Если удлинение QT превышает 500 мс, рекомендовано временно приостановить противоопухолевое лечение в связи с высоким риском тахикардии по типу пируэт.

Если скорректировать изменения не удается, то возобновление химиотерапии должно основываться на соотношении имеющихся рисков и пользы и сопровождаться постоянным ЭКГ-мониторированием.

Другая наиболее распространенная форма нарушения ритма — суправентрикулярные тахикардии, в частности фибрилляция предсердий. В этом случае необходимость антикоагулянтной терапии при наличии одновременного риска кровотечения и тромбоцитопении обуславливает сложность лечения данной группы пациентов.

 

Рекомендации

  1. ЭКГ в 12 отведениях и расчет интервала QT по формуле Bazzet’s или Fredericia’s должны быть выполнены у всех онкологических пациентов до начала лечения.
  2. Пациенты — с удлинением QT в анамнезе либо с серьезной кардиологической патологией; получающие препараты, удлиняющие QT; с брадикардией, дисфункцией щитовидной железы или нарушениями электролитного баланса — должны подвергаться ЭКГ мониторированию в ходе лечения.
  3. При удлинении QT > 500 мс рекомендовано изменение режима дозирования либо прекращение лечения.
  4. Выраженная брадикардия и гипокалиемия должны быть устранены до начала химиотерапии с потенциальным риском удлинения QT.

Тромбоэмболические осложнения

Среди онкологических пациентов распространенность тромбоэмболических осложнений достигает 20%. Данные осложнения зачастую остаются вовремя нераспознанными. Риск тромбоэмболий повышен при гормональной терапии и применении ингибиторов VEGF. В отношении продолжительности профилактической антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства представленное руководство рекомендует срок 4 нед.

Существует три основных группы факторов риска, ассоциированных с венозной тромбоэмболией. Основной подход к лечению венозных тромбозов заключается в применении низкомолекулярных гепаринов в течение периода 3–6 мес. Развитие массивной легочной тромбоэмболии сопряжено с высоким уровнем смертности. Принятие решения о проведении тромболизиса должно учитывать высокие риски кровотечения и наличие противопоказаний в случае опухоли мозга либо метастатических опухолей.

Комментарий эксперта

Сергей Валерьевич Бердников

Врач-кардиолог, к.м.н., член ESC, Российского кардиологического общества, Общества специалистов по сердечной недостаточности

 

 

В настоящее время в большинстве развитых стран пятилетняя выживаемость среди пациентов с онкоурологической патологи- ей составляет порядка 70–90%. При этом у умерших пациентов причина смерти более чем в 60% случаев — кардиоваскулярная патология. Однако сама популяция онкоурологических пациентов неоднородна в отношении риска кардиоваскулярной патологии.

Наиболее важный аспект диагностики — ее своевременность и регулярность. Недопустимо ограничение объема диагностики только исследованиями, выполненными до старта лучевой и/или химиотерапии. В период проведения лечения онкологического заболевания обязательными должны быть регистрация ЭКГ и проведение эхокардиографии.

Наиболее часто кардиотоксичность определяется как снижение ФВЛЖ на 5% при наличии симптомов сердечной недостаточности, а при отсутствии симптомов — снижение ФВЛЖ более чем на 10%. В этой связи внедрение более совершенных способов визуализации сердца, включая 3D-эхокардиографию, многокадровую синхронизированную изотопную вентрикулографию, магнитно-резонансную томографию сердца, представляется актуальным.

Использование лабораторного показателя повреждения сердечной мышцы (высокочув- ствительный тропонин I), маркера сердечной недостаточности BNP позволяет дифференцировать одышку и слабость от внесердечных причин, а также верифицировать даже минимальное повреждение миокарда в процессе лучевой и химиотерапии.

Важнейший аспект эффективного лечения онкологических пациентов — использование мультидисциплинарного подхода с обязательным привлечением кардиолога, клинического фармаколога, реабилитолога. Это позволяет своевременно выявлять первые признаки кардиотоксичности у онкологических больных и проводить эффективную терапию, направленную на профилактику сердечной недостаточности. Помимо снижения систолической функции ЛЖ возможно появление и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • перикардита (метастатический, лучевой);
  • дилатационной кардиомиопатии (антрациклины, алкилирующие агенты, антиметаболиты);
  • коронарной болезни сердца (в особенности VEGF-ингибиторы, цисплатин, лучевая терапия);
  • клапанной дисфункции (лучевая терапия);
  • артериальных и венозных тромбозов;
  • жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

Наиболее распространенная причина кардиоваскулярной смертности в онкоурологии — венозная и артериальная тромбоэмболия. Это обусловлено тем, что VEGF-ингибиторы — это самые мощные индукторы артериального и венозного тромбоза. В этой связи тщательная оценка тромбоэмболического риска особенно актуальна у данной категории пациентов. В качестве антикоагулянтных препаратов в онкологии не всегда применимо использование антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов.

Это обусловлено их плохой управляемостью, длительным периодом полувыведения, а также необходимостью отменять данные препараты задолго до хирургического вмешательства (пять–семь дней). Следовательно, низкомолекулярные гепарины остаются препаратами выбора у данного контингента пациентов.

Наиболее распространенные нарушения ритма сердца при лечении онкоурологических пациентов — это суправен- трикулярные тахикардии (в особенности фибрилляция предсердий), что становится дополнительным фактором риска тромбоза ушек предсердий и развития эмболий обоих кругов кровообращения.

При использовании ингибиторов протеинкиназ наиболее грозный побочный эффект — удлинение интервала QT, что предрасполагает к жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма. Соответственно, необходимо своевременное выявление модифицируемых состояний, способствующих удлинению интервала QT:

  • электролитных нарушений;
  • гипотиреоза;
  • сопутствующей терапии (диуретики, антиаритмики, антидепрессан- ты, антигистаминные препараты и прочее).

Подготовила Ольга Плеханова

Автор публикации

не в сети 19 часов

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 608Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля