Спастичность после инсульта: как помочь пациенту?

В последние годы и государство, и медицинское сообщество все больше приходят к осознанию важности проблемы реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Рафиз Каирович Шихкеримов, д.м.н., гл. невролог Южного административного округа г. Москвы, зав. неврологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника No166 Департамента здравоохранения г. Москвы».

 

Меры, принятые Министерством здра­воохранения Российской Федерации в рамках реализации «Сосудистой про­граммы» [1] в течение последних 4 лет привели к значительным преобразова­ниям в плане оснащения, кадрового обе­спечения, структурной реорганизации, внедрения высокотехнологичных мето­дов диагностики и лечения, в том числе с использованием дорогостоящих лекар­ственных средств. Успешные преобразо­вания в данной области были основаны на осознании системных ошибок в организации оказания медицинской по­мощи пациентам с инсультом, глубоком анализе положительного опыта систем здравоохранения развитых стран мира, разработке стратегии «Сосудистой про­граммы» с учетом особенностей нашей страны и поэтапном преобразовании нев­рологических отделений в первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры, имеющие в своем составе необходимое оборудование, вы­сококвалифицированные кадры и ле­карственное обеспечение.

Организация реабилитационной помощи пациентам после инсульта

Согласно приказу Минздрава России от 29.12.2012 г. No1705н, описывающему порядок проведения медицинской реаби­литации [2], I этап проводится в остром периоде течения заболевания в отделе­ниях реанимации и интенсивной тера­пии медицинских организаций по про­филю основного заболевания, в которые пациента доставляет бригада скорой по­мощи; II этап осуществляется в ранний восстановительный период течения за­болевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, а также при хро­ническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях реа­билитационных центров или отделениях реабилитации при наличии у пациентов подтвержденной результатами обсле­дования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенци­ала); III этап медицинской реабилита­ции назначается пациентам в ранний или поздний реабилитационные перио­ды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам со степенью восстановления по шкале Рэнкин 1–2 балла и с подтвержденным реабилитационным потенциалом в ам­булаторных условиях в отделениях (ка­бинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотера­пии, мануальной терапии, в дневном стационаре и в условиях санаторных ме­дицинских организаций [2].

Ключевой момент всех этапов реабили­тации — мульти­ и междисциплинарный подход с участием специалистов самых разных областей медицины: невролога, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре (кине­зиотерапевта), физиотерапевта, меди­цинского психолога, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта и других.

Построение данной системы реабилита­ции имеет много общего с организацией оказания помощи пациентам после ин­сульта в большинстве стран мира с раз­ витой системой здравоохранения. В некоторых российских регионах удалось построить трехэтапную систему меди­цинской реабилитации, другие находят­ ся в процессе ее формирования. Однако даже с учетом базовых знаний о нейрофизиологических механизмах, лежащих в основе процессов реорганизации нерв­ной системы после очагового поражения головного мозга у пациентов, перенес­ших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), только система стационарной реабилитации не может удовлетворить ожидания пациентов и врачей и обеспечить высокий уровень восстановления двигательных функций.

Мульти­ и междисциплинарный харак­тер взаимодействия различных специа­листов при оказании специализирован­ной медицинской помощи пациентам после ОНМК продиктован полисимптом­ностью очагового поражения головного мозга. Тяжесть клинических проявлений моно-­ и гемипарезов усугубляется рече­выми, когнитивными, психоэмоциональ­ными, постуральными и другими неврологическими нарушениями. И все­-таки наиболее инвалидизирующим и клинически значимым для пациента остается двигательный дефект.

Как быстро и эффективно помочь пациенту?

Известно, что промедление использова­ния доказанных методов лечения парезов после инсульта, а также их подмена неэффективными и недоказанными методика­ми, к сожалению, нередко применяемы­ми в отечественной медицине, приводит к снижению ожидаемых темпов реабили­тации пациентов. Несоответствие реаби­литационных возможностей, задейство­ванных в процессе оказания первичной специализированной и специализиро­ванной медико­санитарной помощи, еже­годно увеличивающемуся количеству пациентов с постинсультной спастич­ностью создает предпосылки для тща­тельного анализа имеющихся лечебных тактик и методик, переосмысления до­стигнутых успехов и усовершенствова­ния реабилитационной помощи с упором на кинезиотерапевтическое консультиро­вание и выполнение рекомендованно­го специалистами комплекса лечебной гимнастики в домашних условиях.

Это крайне необходимо в том числе и пото­му, что даже самые эффективные курсы стационарной реабилитации в течение 30–40 дней, с одной стороны, не могут быть оказаны большинству пациентов в связи с противопоказаниями к данно­му виду помощи из-­за наличия сопут­ствующей патологии, с другой стороны, высокой затратностью стационарных технологий и отсутствием мощностей, способных обеспечить всех пациентов, имеющих достаточный для восстановле­ния реабилитационный потенциал [3].

Для безошибочного определения страте­гии восстановления двигательного дефи­цита в первую очередь следует детализиро­вать синдромологические характеристики моно-­ или гемипареза. Как известно, примерно в 40% случаев постинсульт­ные парезы сопровождаются зависимым от растяжения повышением мышечного тонуса. В среднем через 2–3 мес, а в ряде случаев и раньше у пациентов после ин­сульта формируется клинически значимая спастичность [4]. Согласно современно­му определению, спастичность — это на­рушение сенсомоторного контроля из­ за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (Группа EU­SPASM, 2006).

Пато­физиология постинсультной спастично­сти связана с нарушением целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающую роль играют рас­стройство дифференцированной регуляции α­ и γ ­мотонейронов, гипервозбу­димость спинальных α-­мотонейронов, уменьшение активности некоторых ин­гибиторных механизмов.

Напротив, изолированное поражение пирамидного тракта не вызывает спа­стичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей. Мно­гие исследователи, как европейские, так и отечественные, отмечают, что повы­шение мышечного тонуса — это следст­вие гиперактивности не пирамидных волокон, а волокон кортико­рубро­спи­нальных, кортико­ретикуло­спинальных и кортико­вестибуло­спинальных трактов, что и приводит к формированию по­стинсультной спастичности [5, 6, 7].

Ботокс — средство для снижения спастичности после инсульта

Пациенты после инсульта сталкивают­ся с трудностями, связанными не толь­ко с собственно мышечной слабостью, но и со спастичностью, которая «сковы­вает» суставы паретичных конечностей, тем самым резко затрудняя или, более того, делая невозможным процесс двига­тельной реабилитации.

То есть наличие и степень спастично­сти напрямую влияют на эффектив­ность улучшения или восстановления нарушенных двигательных функций у пациентов, перенесших ОНМК. При определении тактики лечения парезов, сочетающихся со спастичностью, у по­стинсультных пациентов необходимо придерживаться принципов доказатель­ной медицины, а также учитывать пози­тивный опыт зарубежных специалистов и клиник.

Согласно рекомендациям Американ­ской академии неврологии от 18 апреля 2016 г. [8] единственным лекарствен­ным средством, снижающим спастич­ность, с уровнем доказательности А при­знан ботулинический токсин типа А. Девять высококачественных клиниче­ских исследований (восемь клинических исследований I класса и одно — II класса доказательности) препарата Онаботулотоксин А (Ботокс) показали снижение степени спастичности руки, улучшение пассивной функции при оп­тимальном профиле безопасности.

Более широкие показания в виде фокальной спастичности не только запястья и кисти, но и голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт, выгодно отличают препарат Ботокс от других ботулотоксинов. В 2016 г. в России зарегистрирована новая упаковка препарата — Ботокс 200 ЕД, более удобная для лечения постинсультной спастичности.

Последний систематический обзор от 13 сен тября 2016 г., посвященный восстановлению нарушенных двигательных функций после ин­сульта, четко определяет в качестве реабилитационной стратегии лечения парезов с высокой степенью спастичности инъекции ботулини­ческого токсина типа А в сочетании с лечебной гимнастикой.

В каче­стве адьювантных методов лечения предлагаются: селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина и норадреналина; CIMT (constraint­ induced movement therapy), в ос­нове которой лежит «исключение» здоровой руки из осуществления бытовых действий; нейромиостиму­ляция; транскраниальная магнит­ная стимуляция; высокочастотная чрескожная электронейростимуля­ция; технологии виртуальной ре­альности и зеркальная терапия [9].

Отечественные клинические реко­мендации «Диагностика и лечение синдрома спастичности у пациен­тов с очаговыми поражениями цен­тральной нервной системы и их по­ следствиями, в рамках оказания стационарной и амбулаторно­поли­ клинической медицинской помощи» определяют алгоритм применения ботулинического токсина типа А при фокальной и мультифокальной спастичности, а также содержат сведения о фармакоэкономическом анализе «затраты—эффективность» в пользу препаратов ботулотоксина в сравнении со стандартными схе­мами лечения.

Достоверными предикторами фор­мирования спастичности указыва­ются прежде всего выраженное снижение силы и объема произвольных движений в остром периоде, повыше­ние мышечного тонуса уже в остром периоде заболевания, низкая сте­пень функционального восстанов­ления по индексу Бартел, особенно в сочетании с поражением правого полушария и курением в анамне­зе, гемигипестезия и низкий балл по шкале оценки качества жизни EQ­5D [10, 11].

Таким образом, крайне важны в смысле повышения эффектив­ ности двигательной реабилитации пациентов после инсульта учет пре­дикторов спастичности на стацио­нарном этапе, выявление ранних форм постинсультной спастично­сти и своевременное направление в кабинеты ботулинотерапии поликлиник или в специализирован­ные реабилитационные центры для проведения инъекций ботулинического токсина типа А (Ботокс) с целью снижения спастичности и раскрытия потенциала терапев­тических возможностей лечебной гимнастики.

Список литературы находится в редакции.

Автор публикации

не в сети 19 часов

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 608Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля