Расстройства мочеиспускания. Все ли вы знаете о болезни Паркинсона?

В 2017 г. исполняется ровно 200 лет с мо­мента публикации лондонским хирургом Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожа­тельном параличе», которое содержало описания шести пациентов со сходными моторными проявлениями. Несмотря на внушительный юбилей, сегодня болезнь Паркинсона (БП) актуальна в неврологи­ческой практике как никогда.

Немоторные проявления болезни Паркинсона играют огромную роль в клинической картине за­болевания и могут возникать даже раньше синдрома паркинсонизма. Среди них орто­статическая и постпрандиальная гипотен­зия, нарушения сна, депрессия, тревога, а также расстройства функций тазовых органов: сексуальная дисфункция, запоры и нарушения мочеиспускания.

Какие нарушения мочеиспускания встречаются у пациентов с БП?

Поперечные исследования среди пациентов с БП фиксируют достоверное увеличе­ние проблем с мочеиспусканием в данной группе, в отличие от контрольной группы здоровых добровольцев. Симптомы можно разделить на ирритативные и обструктив­ные. Ирритативные симптомы включают никтурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы c эпизодами не­держания мочи или без таковых и имеют в основе гиперрефлексию детрузора мо­чевого пузыря (МП). Неполное опорож­нение, ослабление струи и задержка мочи относятся к обструктивным симптомам, которые связаны с недостаточной активностью МП или обструкцией мочевыво­дящих путей. У пациентов с БП превали­рует ирритативная симптоматика и самой частой жалобой становится никтурия.

Каков механизм нарушения мочеиспускания при БП?

При БП нередко нарушается взаимодей­ствие между префронтальной корой и ба­зальными ганглиями, что приводит к на­рушению планирования и выработке соответствующего социальным условиям стереотипа поведения, в том числе и при реализации мочеиспускательного рефлекса, как результат — эпизоды недер­жания мочи. Префронтальная кора также имеет связи с передней поясной корой и островком, гипоталамусом, околопрово­дным серым веществом. Передняя пояс­ная кора и островок получают афферент­ную информацию по мере наполнения МП и, как считается, оказывают ингиби­рующее влияние на мочеиспускательный рефлекс. Кроме всего прочего, при БП на­блюдаются скопления патологического белка α­-синуклеина в задних рогах крестцо­вого отдела спинного мозга, которые при­водят к повреждению афферентных связей от тазовых органов, таким образом способст­вуя развитию нарушений мочеиспускания.

Как влияют нарушения функций тазовых органов на качество жизни пациентов с БП?

Влияние расстройств мочеиспускания на повседневную активность и качество жизни требует особо пристального вни­мания. Существует взаимосвязь между нарушением функции мочеиспускания и частотой падений, снижением качества жизни и потребностью в оказании помо­щи со стороны других лиц у пациентов с БП. По данным опросов, симптоматика гиперактивности МП волнует пациентов больше, чем обструкция мочевыводящих путей. Однако в ирритативной симпто­матике со снижением качества жизни связано в первую очередь недержание мочи, и здесь возникает вопрос, действи­тельно ли сами расстройства мочеиспу­скания ухудшают качество жизни паци­ента или это результат опосредованного влияния прогрессирования моторных и когнитивных нарушений?

Какие еще факторы влияют на функции тазовых органов при БП?

Выраженность расстройств мочеиспускания коррелирует с выраженностью у пациентов гипокинезии и ригидности, но не тремора. Следует также отметить, что БП распространена в той возрастной группе, когда приобретают клиническое значение другие факторы, влияющие на мочеиспускание, например гиперпла­зия предстательной железы (ПЖ) у муж­чин или стрессовое недержание мочи у жен­щин. Несмотря на достаточно раннее возникновение расстройств мочеиспу­скания, недержание мочи присоединяет­ся уже на сравнительно поздних стадиях БП и дебютирует примерно через 144 месяцев после первых проявлений заболевания.

Какой специалист должен вести пациентов с нарушениями мочеиспускания при БП?
В идеале пациент с БП и с нарушени­ями мочеиспускания должен быть об­следован как неврологом, так и уроло­гом, однако в ежедневной клинической практике такая совместная работа не всегда возможна. Врач должен с особой тщательностью подойти к сбору жалоб и подробному анамнезу пациента, уде­лив пристальное внимание так назы­ваемым «красным флажкам», включа­ющим: увеличение или изменения ПЖ по данным ректального исследования или увеличенный уровень простатиче­ского специфического антигена (ПСА); рецидивирующие инфекции мочеполо­вых путей (3 и более за последние 6 месяцев); гематурию неизвестной этиологии.

Обследование пациентов с нарушени­ями мочеиспускания в первую очередь должно включать общий анализ мочи и ультразвуковое исследование МП с определением объема остаточной мочи. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести урофлоуметрию, а у мужчин также необходимо опреде­лить уровень ПСА. Можно предложить пациентам вести трехдневный дневник объема/частоты мочеиспускания, чтобы составить более точное представление о симптомах, которые испытывает па­циент. Использование различных опро­сников неоправданно, так как они разра­батывались для пациентов, страдающих только от урологических нарушений.

Какие немедикаментозные методы могут быть применены у пациентов с нарушениями мочеиспускания?

Поведенческая терапия — один из но­ вых методов лечения недержания мочи. В одном из исследований применение биологической обратной связи, ассоци­ированной с электромиографией, пока­зало уменьшение эпизодов недержания почти в два раза. Патологическое пове­денческие паттерны оказывают влияние на патогенез расстройств мочеиспуска­ния, однако необходимо проведение более крупных контролируемых исследований среди пациентов разных групп, чтобы этот метод терапии занял свое место в руководствах по ведению пациентов.

Какие группы фармакологических препаратов применяются для лечения расстройств мочеиспускания при БП?

М-­холиноблокаторы до сих пор остаются основной группой лекарственных препа­ратов, назначаемых пациентам с гипер­активностью МП. Они подавляют пара­ симпатическую стимуляцию МП, таким образом уменьшая количество императив­ных позывов, частоту позывов и эпизодов недержания. Однако ранее использова­ние неселективных М-­холиноблокаторов приводило к ухудшению когнитивных функций у пациентов старших возраст­ных групп. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается селективным М3­-холиноблокаторам, которые в мень­шей степени влияют на когнитивные функции, однако вызывают сухость во рту и запоры.

Агонисты β3-­рецепторов стали альтернативой антихолинергическим пре­паратам при ведении пациентов с БП. Они оказывают расслабляющее дейст­вие на стенку МП, тем самым увеличивая его резервуарную функцию, и отличают­ ся хорошей переносимостью. Назначение дофаминергических препаратов, казалось бы, должно исправлять ситуацию, так как базальные ганглии и черная субстан­ция оказывают ингибирующее влияние на мочеиспускательный рефлекс.

Однако так бывает не всегда, и эффект от препа­ратов может оказаться сомнительным или непредсказуемым. Так, например, у не получавших лечения пациентов с БП однократный прием леводопы зна­чительно ухудшает симптомы, в то вре­мя как постоянный прием препарата в течение 2­3 месяцев приводит к улучше­нию. Применение антагониста рецепто­ров аденозина А2А истрадефиллина в 12-­недельном открытом исследовании привело к значительному улучшению качества жизни в результате уменьшения частоты ночных позывов. Известно, что А2А­-рецепторы регулируют активность дофамина в полосатом теле, но механиз­мы их влияния на мочеиспускательный рефлекс до конца неясны и требуют изу­чения. Так как никтурия — наиболее ча­стый симптом у пациентов с БП, в неко­торых исследованиях рассматривалась возможность назначения таким пациен­там десмопрессина — синтетического аналога вазопрессина. В результате ча­стота ночных позывов значительно сни­жалась, а продолжительность ночного сна без пробуждений и, соответственно, качество жизни увеличивались.

Однако назначение десмопрессина при­ водило к таким побочным эффектам, как головные боли и гипонатриемия в основ­ном у пожилых пациентов. По этой при­чине десмопрессин не зарегистрирован в Великобритании в качестве препарата для лечения никтурии, но, по рекомен­дациям Национального института здра­воохранения Великобритании (NICE), пероральная форма препарата может быть назначена в том случае, если дру­гие методы терапии не оказали эффек­та. Агонисты α­-адренорецепторов часто оказываются эффективными у мужчин с расстройствами мочеиспускания и доб­рокачественной гиперплазией ПЖ, од­нако стоит помнить, что эти препараты могут усугублять ортостатическую гипотензию при БП.

Какие инвазивные методы могут помочь пациентам, страдающим нарушениями мочеиспускния и БП?

Глубокая стимуляция субталамического ядра и внутреннего сегмента бледного шара модулирует активность латераль­ной лобной коры и передней поясной извилины, приводя к уменьшению симп­томов. Интрадетрузорное введение боту­линического токсина типа А приводило к значительной регрессии ирритатив­ной симптоматики, однако в результа­те улучшения резервуарной функции и увеличения объема остаточной мочи некоторым пациентам требовалась кате­теризация. Продолжительность эффекта от инъекции длилась в среднем 9–12 месяцев. Поскольку доброкачественная гипер­плазия ПЖ и аденокарцинома ПЖ ха­рактерны для мужчин старшего возрас­та, неудивительно, что они достаточно часто сочетаются с БП. В таком случае операция простатэктомии может быть важным звеном в лечении расстройств мочеиспускания. Некоторые опасения вызывает реальный шанс развития послеоперационного недержания мочи у пациентов с БП, но при нормальной функции наружного сфинктера такой риск составляет всего 4%, и еще меньше при выполнении вмешательства через трансуретральный доступ.

Подготовила Анастасия Арефьева

 

Автор публикации

не в сети 12 часов

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 615Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля