Хирургия. Введение.

Во время оперативного вмешательства должна быть исключена возможность инфицирования операционной раны микробами с рук хирурга и его помощников. Поэтому перед операцией производят подготовку рук участников оперативного вмешательства по тому или иному способу. В нашей стране наиболее широкое распространение получил способ Спасокукоцкого—Кочергина. По этому способу свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой поочередно моют руки в течение 3 минут в обоих тазах. Высушив руки стерильной салфеткой или полотенцем, их в течение 5 минут обрабатывают 96° спиртом, а область ногтей смазывают йодной настойкой. Этот метод обеспечивает очистку
рук путем смывания бактерий с поверхности кожи, а щелочной раствор аммиака растворяет жиры. Применение спирта высокой концентрации вызывает дубление кожи, при этом поры закрываются и микробы, скапливающиеся в выводных протоках сальных, потовых желез и в волосяных луковицах, остаются в них на время операции. При длительных операциях хирурги прибегают к повторной обработке рук спиртом. Из других методов чаще применяется способ Альфельда, при котором руки моют щетками горячей водой с мылом в течение 10 минут, затем высушивают стерильной салфеткой или полотенцем, обрабатывают 5 минут 96° спиртом и область ногтей смазывают йодной настойкой. Использование стерильных
резиновых перчаток обеспечивает полную стерильность рук хирурга во время хирургического вмешательства. Но так как во время операции не исключена возможность повреждения перчаток, необходимо перед их надеванием тщательно обработать руки одним из описанных способов.
При каждом оперативном вмешательстве используют тот или иной оперативный доступ и оперативный прием. Оперативный доступ обеспечивает подход к органу, кровеносному сосуду, нервному стволу и т. п. От правильного выбора разреза во многом зависит успех операции. Оперативный доступ должен создавать достаточный простор при хирургическом вмешательстве и не должен сопровождаться значительной травмой мягких тканей, пересечением большого числа сосудов и нервов. Оперативный
прием — это тот или иной способ хирургического вмешательства на данном органе. Восстановление носа, например, можно осуществить путем взятия кожного лоскута с лобной области (индийский способ) или же перемещением круглого кожного лоскута с передней брюшной стенки по В. П. Филатову. Операции делят на радикальные и паллиативные. Радикальные операции — это такие, при которых; стремятся полностью ликвидировать заболевание. Радикальная операция при раке нижней губы предусматривает не только иссечение пораженного злокачественным процессом органа, но и удаление подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой, где могут быть метастазы клеток опухоли.Паллиативные
операции — направленные лишь на облегчение состояния больного в тех случаях, когда не представляется возможным полностью устранить патологически» процесс. К числу таких операций можно отнести создание трахеостомы без удаления гортани, пораженной злокачественной опухолью. По срокам выполнения хирургические операции подразделяются на неотложные и плановые. Неотложные (экстренные) операции проводятся в срочном порядке. К ним относятся остановка кровотечения в ране, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия) при закупорке его инородными телами (монеты, пуговицы, ореховые косточки и т. п.), дифтерийными пленками и др. Плановые операции производятся при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства. Их выполняют после тщательного обследования,
установления диагноза и подготовки больного. Различают, кроме того, одномоментные операции, при которых хирургическое вмешательство осуществляется в один прием (удаление зуба), и многомоментные, выполняемые в два, три и более этапов (пластики кожи по Филатову). Эта многоэтапность может быть обусловлена замыслом хирурга, сложностью операции или тяжестью состояния больного, который не может перенести сразу большое хирургическое вмешательство. Повторные операции — это хирургические вмешательства, проводимые несколько раз по поводу одного и того же заболевания. Особое место занимают бескровные операции, выполняемые без рассечения тканей, например вправление вывиха. Местная анестезия (от греч. «an» — отрицание, «aesthesis — ощущение) приводит к
подавлению периферических механизмов восприятия болевых и других раздражений концевыми аппаратами нервной системы или их проводниками. В хирургии применяют несколько разновидностей местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. При этом виде обезболивания наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это осуществляется путем пропитывания тканей в области операции обезболивающим раствором (0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку».
Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем. Проводниковая (областная или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых ощущений путем блокады нервных стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1—2% раствор новокаина вводят либо в нерв, либо, что гораздо лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва. Футлярная анестезия,
разработанная А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии. Под давлением вводят большое количество слабого раствора новокаина (0,25%), который по принципу «тугого инфильтрата» распространяется («ползет») между фасциями, анестезируя нервные элементы в межфасциальных пространствах. Этим достигается, кроме того, «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу выделение органов и разделение патологических сращений. При этом способе инфильтрация тканей всегда предшествует их рассечению. Внутривенная анестезия, предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают
эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50—100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20—30 минут и прекращается со снятием бинта. Внутрикостная анестезия основана на том же принципе, но при этом раствор новокаина вводят в губчатое вещество кости. Круто скошенную иглу с мандреном проводят через кортикальный слой кости на 0,5—1,5 см в губчатое вещество. Извлекая мандрен, вводят 25—120 мл 0,5% раствора новокаина. На руке пункцию производят в головку I и II пястных костей, в дистальный эпифиз лучевой
кости, локтевой отросток, надмыщелки плеча; на ноге — в головку I плюсневой кости, в наружную поверхность пяточной кости, наружную лодыжку, внутренние мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра. Спинномозговая анестезия, предложенная Квинке (1891), заключается в введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4—6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают
и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия нижних конечностей наступает через 5—10 минут. Наркоз или общее обезболивание (греч. «narcosis» — оцепенение, остолбенение) характеризуется выключением центральных механизмов восприятия различных раздражений. Ингаляционный наркоз (лат. «inhalare» — дышать) достигается путем вдыхания паров наркотических веществ (эфир и др.) обычно через наркозную маску (масочный наркоз). Когда пары наркотических веществ подаются непосредственно в легкие через трубку, введенную в трахею, наркоз называется эндотрахеальным, интратрахеальным или интубационным. Если наркотические вещества вводятся в вену, наркоз получает название внутривенного. В сосудистое русло вводят в этом случае растворы препаратов барбитуровой кислоты: гексенал, тиопентал-натрий и др. Применяют
и другие виды наркоза — внутримышечный, прямокишечный, гипнонаркоз, электронаркоз и др. Масочный наркоз проводят с помощью маски Эсмарха открытым способом или с использованием наркозного аппарата (полуоткрытым, полузакрытым и закрытым способами). Основным неудобством при использовании марлевой маски является невозможность поддержания во вдыхаемой больным наркотической смеси достаточного количества кислорода, что приводит к развитию различной степени кислородного голодания тканей. Этот недостаток масочного наркоза можно устранить путем добавления к вдыхаемому воздуху дополнительного количества кислорода, подводимого под маску из баллона или с помощью кислородной подушки чрез катетер. Главным достоинством простого масочного наркоза является минимальное сопротивление дыханию. Поэтому
в настоящее время такой вид наркоза широко применяется у детей раннего возраста. У взрослых его рекомендуют применять при отсутствии наркозного аппарата. Для проведения наркоза больного укладывают на операционный стол, фиксируют обе ноги на уровне середины бедер лямками, а руки — на уровне лучезапястных суставов. Кожу вокруг рта и носа смазывают вазелином во избежание ожога эфиром, глаза закрывают полотенцем. В марлевую маску наливают несколько миллилитров эфира и постепенно приближают ее к лицу больного. Когда больной привыкнет к запаху эфира, продолжают добавлять эфир каплями (40— 60 капель в минуту). Во время наркоза нужно
внимательно следить за состоянием больного. Для того чтобы предупредить западение языка и в связи с этим возможную асфиксию, наркотизатор должен выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и удерживать ее в таком положении на протяжении всего периода наркоза. В настоящее время более широкое распространение получил наркоз эфирно-кислородной смесью с использованием наркозных аппаратов различных систем. При проведении эфирно-кислородного наркоза вазелин для защиты лица от ожогов не применяют. После того как на лице больного укрепят наркозную маску, сначала дают дышать кислородом, а затем подключают эфир, постепенно повышая его концентрацию. Поступление эфира регулируют в зависимости от
состояния больного. При использовании эфирно-кислородной смеси исключается кислородное голодание, менее выражена стадия возбуждения, легче протекает послеоперационный период. Эндотрахеальный наркоз в последнее время получил очень широкое применение в хирургии. Он осуществляется путем вдыхания наркотической смеси через интубационную трубку, введенную непосредственно в трахею, а иногда непосредственно в бронх. При данном методе устраняется одно из главных осложнений масочного наркоза — закупорка дыхательных путей при западении языка, надгортанника, аспирации инородных тел. Скапливающаяся в трахее и бронхах слизь или кровь может быть удалена с помощью отсасывающего аппарата. Затекание крови и слизи в трахею предотвращается при использовании интубационных
трубок с надувными муфтами, а также путем тампонады глотки на период наркоза. При эндотрахеальном наркозе акт дыхания осуществляется через дыхательный аппарат, без прямого контакта бронхов с внешней средой. Это позволяет регулировать давление в легких, управлять дыханием при открытом пневмотораксе, когда в обычных условиях возможен ателектаз (неполное заполнение воздухом) легких. Для интубации необходимо полное расслабление жевательной мускулатуры и мышц гортани, предупреждающее спазм голосовых связок (ларингоспазм). Это достигается с помощью так называемого вводного внутривенного наркоза, путем введения в вену 1—2% раствора тиопентал-натрия или гексенала. С той же целью в вену вводят вещества, расслабляющие
мускулатуру, — релаксанты (1—2% раствор дитилина и др.) Наиболее удобно проводить трубку в трахею под контролем глаза с помощью ларингоскопа (рис. 2). При этом голову больного приподнимают над уровнем стола на 8—10 см и запрокидывают назад. В полость рта левой рукой вводят ларингоскоп и его клинком отодвигают кпереди сначала корень языка, а затем и надгортанник. После того как станет видна голосовая щель, наркотизатор правой рукой под контролем зрения проводит интубационную трубку через голосовую щель в трахею. С помощью шприца раздувают воздухом имеющуюся на трубке муфту, которая заполняет пространство между стенками трахеи
и интубационной трубкой, обеспечивая полную герметичность, что предупреждает утечку газовой смеси и возможность затекания в трахею рвотных масс, слюны, крови. Затем к трубке присоединяют шланг наркозного аппарата и продолжают наркоз, используя для этого эфир, закись азота, циклопропан и некоторые другие наркотические вещества. В челюстно-лицевой хирургии интубационную трубку через рот с помощью ларингоскопа можно проводить только тем больным, которые могут открыть рот и у которых в полости рта и глотке нет патологических изменений, препятствующих введению трубки в трахею. При оперативных вмешательствах в полости рта и костнопластических операциях на нижней челюсти от эндотрахеальной
трубки приходится отказываться, так как введенная через рот, она будет мешать хирургу во время операции. Поэтому часто приходится прибегать к интубации через нос, для чего трубку соответствующего диаметра проводят через носовой ход. Затем запрокидывают голову больного, открывают ему рот, вводят ларингоскоп и под его контролем проводят интубационную трубку через голосовую щель в трахею. Если ввести ларингоскоп в полость рта невозможно (рубцовые сужения, злокачественные образования, анкилоз нижнечелюстного сустава), то интубационную трубку через нос приходится проводить вслепую, что не всегда сразу удается. В тех случаях, когда нижняя челюсть неподвижна, а имеющиеся в
полости носа патологические изменения препятствуют продвижению трубки через нос, рассекают трахею, в отверстие (трахеостому) вставляют трубку с надувной муфтой и соединяют ее с наркозным аппаратом.

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля