Недержание мочи у пациентов с деменцией: коротко о сложном

Практикующему неврологу нередко приходится сталкиваться в своей клинической практике с различными вариантами деменции. Большинство таких пациентов предъявляют жалобы на частые позывы на мочеиспускание и/или недержание мочи (НМ), однако эти жалобы нередко остаются недооцененными врачом, уступая место таким проблемам, как когнитивные расстройства, падения, двигательные и психотические нарушения.

Вместе с тем, НМ не только заметно ухуд­шает качество жизни пациентов и повы­шает нагрузку на ухаживающих за ними лиц, но и может представлять угрозу здоровью и жизни пациента из­-за возрастающего риска пролежней и мочевой инфекции. Именно поэтому необходимо своевременно проводить адекватную диа­гностику и лечение данной патологии.

По совокупности данных литературы, средняя распространенность НМ при де­менции составляет около 50%. При этом НМ у пациентов с деменцией встречается примерно в четыре раза чаще, чем у их когнитивно сохранных сверстников. Наи­более раннее появление НМ (зачастую до появления самой деменции) характер­ но для мультиинфарктной деменции, нор­мотензивной гидроцефалии. Несколько позднее НМ манифестирует при деменции с тельцами Леви (примерно через 3 года от развития деменции) и лобно­височной деменции, а при болезни Альцгеймера оно присоединяется, как правило, уже на раз­вернутых стадиях заболевания.

Ранее было принято считать, что в основе патофизиологии НМ при деменции лежит нейрогенное расстройство мочеиспуска­ния — гиперактивность мочевого пузыря. В соответствии с современными взгля­дами подчеркивается многофакторный характер НМ при деменции с сочетанием нейрогенного и функционального компо­нентов: преобладание того или другого может зависеть от вида заболевания.

Так, например, при мультиинфарктной деменции нейрогенные расстройства мо­чеиспускания превалируют по значимо­сти над другими причинами, в то время как при болезни Альцгеймера ведущую роль играет именно функциональный компонент НМ. Последнее означает, что НМ развивается не столько по причине гиперактивности детрузора, сколько из­-за отсутствия мотивации, наличия когнитив­ных расстройств (не позволяющих паци­енту сообразить, каким образом добраться до туалета и как вести себя там дальше) и ограничения мобильности вследствие апраксии, гипокинезии, неустойчивости и других причин. При этом чем выше сте­пень выраженности когнитивных и дви­гательных расстройств, тем выше риск развития НМ.

Такая многофакторность требует столь же комплексного подхода к диагности­ке и лечению. Прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза и дополни­тельное обследование с целью исключе­ния потенциально обратимых причин НМ. К таковым относятся:

  1. употребле­ние неадекватного количества жидкости;
  2. делирий;
  3. инфекции мочевыводящих путей;
  4. атрофический уретрит/вагинит;
  5. прием ряда медикаментов (диурети­ков, седативных, опиоидных препаратов и других);
  6. нарушение мобильности пациента;
  7. эндокринологические при­ чины (в первую очередь, сахарный диа­бет с неудовлетворительным контролем гликемии);
  8. застой каловых масс в пря­мой кишке;
  9. психологические причины (выраженная депрессия/апатия).

Очевид­но, что наличие функционального НМ требует особых рекомендаций по моди­фикации условий жизни пациента: необ­ходимо облегчить его доступ в туалет, оде­жда должна легко сниматься и надеваться (например, при выраженной апраксии или гипокинезии целесообразно исполь­зовать одежду с застежками на липучках, а не с пуговицами).

Во многих случаях положительный результат может быть достигнут при двигательной реабилита­ции пациентов: так, в ряде исследований было доказано, что ежедневные занятия лечебной физкультурой уменьшают НМ даже у лиц с выраженной деменцией. По­веденческая терапия также доказала свою эффективность, уменьшая частоту эпизо­дов НМ у пациентов с деменцией в среднем на треть. К ее разновидностям относится «мочеиспускание по графику», а также бо­лее сложный вариант терапии («prompted voiding»), в рамках которого ухаживающее лицо регулярно спрашивает пациента о его состоянии («сухой или мокрый»), на­ поминает о возможности посетить туалет и, если пациент выражает согласие, пред­лагает свою помощь. Недостаток выше­описанного варианта поведенческой тера­пии — трудоемкость, требующая высокой мотивации и комплаентности со стороны ухаживающих лиц.

Фармакологическая терапия гиперактив­ности мочевого пузыря подразумевает применение М-холиноблокаторов: оксибу­тинина, толтеродина, солифенацина, трос­пия хлорида и некоторых других. Посколь­ку препараты этого класса усугубляют выраженность когнитивных расстройств и повышают риск развития делирия, их применение оправданно лишь при лег­кой/умеренной выраженности деменции, относительно сохранной мобильности па­циента и уверенности врача в наличии симптомов гиперактивности детрузора (императивные позывы на мочеиспуска­ние, ноктурия). В противном случае при­менение антихолинергических средств может оказаться не только неэффектив­ным, но и нанести вред пациенту.

Из вышеупомянутых препаратов троспия хлорид обладает наименьшей способно­стью проникать через гемато­энцефали­ческий барьер и, следовательно, более безопасен у пациентов с когнитивными нарушениями. В литературе пока не на­коплено достаточного количества данных по применению М­холиноблокаторов у по­жилых пациентов с деменцией, поэтому оптимальные режимы медикаментозной терапии гиперактивности детрузора у них еще предстоит определить.

Подготовила Екатерина Иванова

 

 

Автор публикации

не в сети 34 минуты

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 601Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля