Принять вовремя

Как повысить приверженность терапии кардиологического пациента? Совсем не праздный вопрос — многие из них самовольно назначают и отменяют себе препараты, нарушают график приема. Вот некоторые рекомендации, что с этим можно сделать.

Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии No1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

 

 

 

 

Как известно, ни один самый современный и самый дорогой препарат не будет работать, если пациент не будет его принимать. Во всем мире проблема приверженности лечению кардиологических пациентов стоит очень остро. Особенно это касается первичной профилактики, когда у пациента нет симптомов, а качество жизни не страдает, — прежде всего речь идет об артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и сахарном диабете (СД).

Почему пациент не выполняет рекомендации врача? Прежде всего, потому, что хорошее самочувствие совершенно не располагает к длительному приему препаратов. Более того, многие пациенты считают, что достижение целевых показателей АД или липидов на фоне лечения — это достаточное основание для прекращения терапии. Нам это может показаться странным, но «молодые» пациенты, которым медикаментозную терапию назначают впервые, всерьез полагают, что терапия АГ и дислипидемии сродни лечению простуды (есть проблема — пью таблетки, нет проблемы — выздоровел). Врачу же совершенно невдомек, что пациент собирается лечиться «курсом до исчезновения признаков болезни».

Нередко причиной отказа от терапии становятся развитие или чаще боязнь развития побочных эффектов. К сожалению, в России принято отпускать лекарство вместе с инструкцией, которая, как известно, пишется для врача, а не для пациента. Следовательно, обсуждение вероятных побочных эффектов при назначении терапии — это очень неплохая идея, которая может повысить доверие пациента к доктору и проводимому лечению.

Для молодых и трудоспособных людей причиной нарушения схемы лечения иногда становится неудобная схема приема препаратов. Только пожилые и неработающие пациенты, озабоченные своим здоровьем, способны исправно принимать множество препаратов по сложной схеме 3-4 раза в день. Для большинства пациентов это крайне неудобно. Очевидно, что чем меньше кратность приема лекарств, тем выше приверженность лечению. В идеале всю терапию нужно распределять на 1-2 приема. Если говорить о лечении АГ, то современные антигипертензивные препараты вполне можно назначать 1 раз в сутки.

В современных экономических условиях для некоторых пациентов решающим становится и стоимость лечения. Месячный курс терапии кардиологического пациента, как правило, превышает 1500 рублей. По статистике, после нескольких месяцев лечения пациент самостоятельно принимает решение об отмене от одного или нескольких препаратов из назначенной схемы, мотивируя это высокой ценой на лекарства. В данной ситуации перед врачом порой стоит дилемма: либо «не смотреть в карман пациенту», либо входить в положение пациента и помогать ему исходя из тех сил и средств, которыми он реально располагает. Здесь на помощь приходит стратегия выбора качественных дженериковых препаратов, которые доказали свою эф- фективность и безопасность в реальной кли- нической практике.

К большому сожалению, в существующей современной системе взаимоотношений вра- ча и пациента нередко обе стороны чувствуют себя по разные стороны баррикады. Увы, не всегда эта проблема кроется в личностях врача и пациента в отдельности, определенный вклад сюда вносит сама система оказания помощи, которую порой пытаются приравнять к сфере услуг. Тем не менее возможность уделить несколько минут для разговора с пациентом и продемонстрировать солидарность с его проблемами (на языке психологов это носит название «эмпатия») служит важным условием создания доверительных отношений и в конце концов повышает приверженность лечению.

В новых рекомендациях ESC (2016 г.) по первичной профилактике впервые целый раздел посвящен принципам эффективной коммуникации при разговоре о модификации факторов риска. Ниже представлены основные позиции этого раздела.

  • Потратьте чуть больше времени на то, что- бы установить с пациентом «терапевтическое взаимодействие».
  • Узнайте собственный взгляд пациента на свои проблемы и/или заболевание.
  • Позвольте пациенту выразить свои тревоги, сомнения и мотивации для успешного изменения образа жизни.
  • Говорите с пациентом доступно и поддерживайте любое улучшение образа жизни.
  • Уточняйте, понял ли пациент, что именно ему нужно изменить.
  • Помните, что постепенное изменение образа жизни более реально, чем резкое.
  • Не забывайте, что изменение образа жизни пациента потребует от вас его долгосрочной поддержки.
  • Удостоверьтесь, что все ваши коллеги сообщают пациенту одинаковую информацию по изменению образа жизни.

Самая непростая часть в «нахождении общего языка» с пациентом — это, несомненно, договоренность о целях терапии. К сожалению, даже многим врачам иногда психологически трудно принять идею о том, что лечение должно быть направлено не столько на симптом или на отдельный лабораторный показатель, сколько на увеличение продолжительности жизни за счет снижения риска основных осложнений. Нередко пациенты рассматривают сердечно-сосудистую катастрофу в качестве неизбежного события, приводящего к окончанию жизни, и равнодушно замечают: «Сколько проживу, столько проживу». В этом случае стоит напомнить пациенту, что инфаркт миокарда и особенно инсульт могут означать не только смерть, но и серьезную инвалидизацию, которая надолго сделает пациента зависимым от его окружения. Иногда обсуждение семейного анамнеза, напоминание пациенту о судьбе родственников, перенесших сосудистую катастрофу, на какое-то время позволяет достичь взаимопонимания. Уместно, если это возможно, привлечь к обсуждению членов семьи и взять их себе в союзники. Скажем, жена может принять активное участие в изменении пищевого поведения мужа, а также время от времени напоминать ему о необходимости отказаться от вредных привычек.

Мы уже обсудили, что «влияние на прогноз» — это слишком призрачная цель для большинства пациентов, поэтому важно в разговоре с пациентом (и в медицинских документах, выдаваемых на руки) обозначить суррогатные цели лечения, в частности целевое АД (напомним, что для самоконтроля целевое АД <135/85 мм рт. ст.), целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и HbA1C. Учитывая, что в большинстве лабораторных бланков рекомендуемые «нормы» холестерина и его фракций, мягко говоря, весьма далеки от принятых в России и Европе целевых значений, есть смысл прямо на бланке перечеркивать лабораторные референсные значения и вписывать от руки целевые значения в зависимости от группы риска. Это позволит пациенту понять, насколько имеющиеся у него значения далеки от желаемого уровня.

Одной из серьезных проблем, препятствующих соблюдению схемы лечения, становится неудобная схема терапии и большое количество принимаемых препаратов.

В 2014 г. опубликована очень остроумная работа Tomaszewski et al. (рис. 1), в которой количественно показано, что чем больше препаратов назначено пациенту, тем меньше вероятность того, что он будет скрупулезно следовать рекомендациям врача, причем если назначено более 7 препаратов, то вероятность длительного следования рекомендациям стремится к нулю. Разумеется, речь не идет о том, что пациент совсем не будет ничего принимать, но высока вероятность самостоятельного уменьшения дозы либо отмены каких-либо препаратов из комбинации.

Кроме того, очевидно, что препараты 1 раз в день принимать гораздо удобнее, чем 2–3 раза в день, и если удается составить схему лечения, предусматривающую назначение препаратов 1 раз в день, то приверженность будет выше. Большинство современных антигипертензивных препаратов действительно можно назначать 1 раз в день, причем их суточный профиль позволяет не бояться избыточной гипотонии в первые часы после приема лекарства, даже если пациент одно- временно принимает 3 препарата.

Прекрасный способ уменьшить физическое количество таблеток, которые пациент принимает в течение суток, — это назначение фиксированных комбинаций, содержащих 2-3 препарата. Двухкомпонентные комбинации,особенно сочетания блокаторов РААС с диуретиками, известны очень давно; в последние годы стали появляться и трехкомпонентные препараты. На сегодняшний день в России зарегистрировано всего несколько фиксированных комбинаций, состоящих из 3 препаратов. Одна из самых востребованных — это амлодипин + индапамид + перин- доприл (Ко-Дальнева®). Ко-Дальнева® — это первая в мире тройная фиксированная комбинация периндоприла, индапамида и амлодипина. Все 3 препарата имеют хорошую доказательную базу: периндоприл — самый изученный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, которому свойственен длительный антигипертензивный эффект, тормозит развитие атеросклероза, улучшает функцию эндотелия, обладает антитромботическими и противовоспалительными свойствами; индапамид отличается низкой частотой по- бочных эффектов, защищает от инсульта, в том числе и повторного, и снижает общую смертность у пациентов старше 80 лет; амлодипин наделен длительным антигипертензивным и доказанным антиатеросклеротическим действием.

Таким образом, благодаря тому, что препарат Ко-Дальнева® воздействует на разные звенья патогенеза гипертонии, поэтому может стать препаратом выбора для пациентов, которые ранее не достигали целевых цифр АД на двойной антигипертензивной терапии, для коморбидных пациентов и конечно же для тех, кто принимал 3 антигипертензивных препарата в 3 таблетках.

Важный шаг оптимизации фармакотерапии — отмена «лишних» препаратов, то есть лекарств, которые не влияют ни на прогноз, ни зачастую на качество жизни и «действуют» максимум за счет эффекта плацебо. К таким препаратам можно отнести «метаболические» и «цитопротективные» средства, особенно когда их назначают вне единственно возможного показания — рефрактерной стенокардии при неэффективности антиангинальных средств 1-й линии. В тех случаях, когда эти препараты назначают гипертоникам просто по принципу «хуже не будет», их, несомненно, следует отменять. Нельзя одобрить назначение практически бессмысленных «сосудистых» и ноотропных препаратов с недоказанной эффективностью. Эти препараты не просто представляют собой «информационный шум», но существенно удорожают и усложняют схему лечения, создавая у пациентов иллюзию многокомпонентной терапии. К сожалению, агрессивная промоция данных средств со стороны производителей привела к тому, что некоторые врачи уверовали в их действенность, хотя серьезных доказательств тому нет.

Нередко пациенты жалуются на забывчивость, особенно если схема лечения довольно сложна и требуется многократный прием лекарств в течение дня. Таким пациентам можно предложить применение электронных таблетниц с таймером. Существуют таблетницы, в которые родственники пациентов могут разложить препараты на неделю вперед. Это может быть удобно для пожилых людей с начинающимися когнитивными нарушениями. Тем не менее родственникам и врачам все же надо вовремя распознать тот момент, когда для безопасного приема лекарств будет нужна посторонняя помощь.

Молодым пациентам можно рекомендовать установить в смартфон программы, которые будут напоминать о необходимости приема препаратов. Множество программ, в том числе бесплатных, можно найти в ката- логах по ключевым словам «прием таблеток» или «pills».

Еще одна «маленькая хитрость». Оформляя пациенту лист назначений, есть смысл располагать препараты в порядке приоритетности, то есть ставить на 1-е место наиболее значимые лекарства, а в конец списка — те препараты, отмена которых не приведет к катастрофе. Иными словами, лист назначений пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) должен начинаться с антикоагулянтов, у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) — со статинов и аспирина. Такой подход до некоторой степени дисциплинирует и самого врача, позволяя выделить главное в терапии пациента. Напротив, если лист назначений начинается с цитопротекторов и прочих препаратов «впечатляющего действия», это, как правило, свидетельствует о некоторой беспомощности специалиста.

Рассмотрим еще насколько тезисов из рекомендаций ESC по ведению пациентов с АГ.

После начала лечения пригласите пациента на визит через 2–4 недели. Это достаточный срок для того, чтобы оценить эффективность и переносимость терапии и при необходимости провести ее коррекцию. Во время первичной консультации предложите пациенту на отдельном листе бумаги записывать все вопросы, которые будут возникать в процессе лечения. Также надо настоятельно просить пациента вести дневник самоконтроля АД, это очень помогает при решении вопроса о необходимости изменения терапии.

При достижении целевого АД запланируйте визит через 3–6 месяцев. Даже когда мы достигли целевых показателей АД, очень важно не потерять пациента из-под наблюдения и не отпустить его «в никуда», ограничившись пожеланием приходить, если будут «проблемы со здоровьем». Мы хорошо знаем, что и АГ, и нарушения липидного и углеводного обмена долгое время не влияют на качество жизни, поэтому момент появления «проблем» может наступить слишком поздно. Даже если при контрольном визите всехорошо, важно воодушевить и похвалить пациента, напомнив, что успех лечения прежде всего связан с его дисциплиной в отношении терапии.

Для стабильных пациентов приемлемой альтернативой может быть домашнее измерение АД и обратная связь через системы телекоммуникации. Для государственных учреждений такой подход пока вряд ли применим по причинам его законодательной неопределенности, но «своих» доверенных пациентов вполне уместно попросить через определенный срок отправить дневник АД и последние анализы по электронной почте. С точки зрения медицины и здравого смысла подобный обмен письмами вполне можно расценивать как «визит».

Повторно оцените факторы риска и ПОМ (поражение органов-мишеней) через 2 года. Двухлетнего периода достаточно для того, чтобы достоверно оценить динамику ПОМ, в частности гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и альбуминурии, на фоне (или вопреки) лечения. Кроме того, за это время могут произойти значительные изменения в состоянии здоровья, которые потребуют серьезного пересмотра схемы лечения, например присоединение СД или ФП.

Таким образом, несмотря на все сложности коммуникации с пациентом в рамках современной организации лечебного процесса, очень важно все же найти время для обсуждения вопросов, касающихся самого заболевания, а также целей и результатов лечения. Важную роль в повышении комплаентности играет создание рациональной комбинации лекарственных препаратов, по возможности с использованием фиксированных комбинаций для приема 1 раз в сутки.

Список литературы находится в редакции.

Автор публикации

не в сети 48 минут

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 601Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля