АГ и беременность

Повышение давления при беременности — это серьезный фактор риска, который требует от врачей самого пристального внимания. Рассмотрим результаты нескольких наиболее свежих исследований на данную тему.

Артериальная гипертензия (АГ) встречается примерно у 4–8% беременных женщин. Это вторая (после эмболии) причина материнской смертности, на долю которой приходится порядка 40% (!). Показатели перинатальной смертности (ПС) и частота преждевременных родов у беременных с АГ также значительно выше, чем у здоровых беременных. АГ увеличивает риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и может стать причиной грозных осложнений, вплоть до фетоплацентарной недостаточности и антенатальной гибели плода.

Согласно британским рекомендациям по ведению беременных с АГ от 2010 г., АГ при беременности можно классифицировать следующим образом:

  1. Хроническая АГ — это АГ, выявленная до 20 недель гестации, или если женщина уже получала антигипертензивную терапию до наступления беременности.
  2. Гестационная АГ — повышение артериального давления (АД) обнаружено впервые после 20 недель беременности.
  3. Преэклампсия — сочетание АГ с протеинурией после 20 недель гестации.
  4. Тяжелая преэклампсия — преэклампсия, при которой систолическое АД (САД) поднимается выше 160 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) — 110 мм рт. ст.

По степени тяжести выделяют мягкую (САД 140–149 мм рт. ст., ДАД — 90–99 мм рт. ст.), среднюю (САД 150–159 мм рт. ст., ДАД 100–109 мм рт. ст.) и тяжелую АГ (САД> 160 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст.).

Следует отметить, что риск возникновения АГ и связанных с ней ургентных состояний во время беременности (преэклампсия) достаточно высокий у женщин, страдающих хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, любыми аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром), а также если повышение цифр АД отмечалось во время предыдущих беременностей. Таким пациенткам рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75 мг ежедневно начиная с 12-й недель беременности и вплоть до родов.

Теперь остановимся подробнее на веде- нии беременности у женщин с хронической АГ и гестационной гипертензией.

Хроническая АГ

На этапе планирования беременности необходимо объяснить пациентке, получающей в качестве антигипертензивной терапии блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), что прием препаратов этих групп крайне нежелателен во время беременности, так как, согласно данным исследований, они оказывают выраженное тератогенное действие. Если же беременность уже наступила, следует немедленно отменить препараты с последующей заменой на альтернативные группы.

Необходимо помнить, что целевое значение АД у пациенток с АГ во время беременности зависит от ряда сопутствующих патологий:

  • если беременная страдает неосложненной АГ, то желательно достигнуть показателей АД ниже 150/100 мм рт. ст.
  • при неосложненной АГ крайне нежелательно снижение ДАД ниже 80 мм рт. ст.
  • при поражении органов-мишеней целе- вое значение АД составляет 140/90 мм рт. ст. и ниже.

Следует отметить, что срок родоразрешения и его способ (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути) определяются индивидуально. К примеру, при цифрах АД ниже 160/100 мм рт. ст. независимо от того, получала пациентка антигипертензивную терапию или нет, рекомендовано проведение родов не ранее 37-й недели беременности.

Особое внимание стоит уделить мониторированию АД после родов. Родильницам в первые 2 сутки измерение АД проводят ежедневно, а между 3-м и 5-м днем — единожды. Через 2 недели проводится контроль антигипертензивной терапии, в случае ее неэффективности принимается решение об изменении дозировки или же замене препарата. После родоразрешения женщинам с хронической АГ необходимо поддерживать цифры АД не выше 140/90 мм рт. ст.

Если во время беременности для контроля АД пациентка принимала метилдопу, то препарат отменяется не позднее чем через 2 дня после родов и возобновляется дородовая терапия АГ.

Гестационная АГ

Гестационная АГ — это повышение цифр АД выше 140/90 мм рт. ст. позже 20-й недели беременности. При подозрении на гестационную АГ пациентке необходимо провести полное обследование. Следует обратить пристальное внимание на дополнительные факторы риска развития гестационной АГ:

  • бесплодие в анамнезе;
  • возраст старше 40 лет;
  • интервал между родами более 10 лет;
  • семейный анамнез преэклампсии;
  • многоплодная беременность;
  • индекс массы тела (ИМТ) свыше 35 кг/м2;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • болезни почек;
  • гестационная АГ в предыдущую беременность.

Так же, как и при хронической АГ, родоразрешение рекомендуется проводить не ранее чем на 37-й недели беременности (при уровне АД ниже 160/100 мм рт. ст.).

Женщинам с рефрактерной гестационной АГ тяжелой степени родоразрешение показано только после курса глюкокортикостероидов.

Грудное вскармливание

По вполне очевидным причинам не проводилось крупных исследований, которые могли бы дать точный ответ, как влияет та или иная концентрация антигипертензивных средств различных классов на новорожденного, если женщина выбирает естественный (грудной) тип вскармливания. Однако всегда следует помнить, что наличие абсолютно любого препарата в грудном молоке может навредить ребенку. Лечащему врачу следует также учесть, что назначение метилдопы в послеродовом периоде нельзя считать достаточно рациональным, поскольку именно в этот период женщина подвержена депрессиям, а метилдопа только усугубит это состояние. На данный момент можно дать точный ответ лишь на один вопрос: какие препараты, применяемые для лечения АГ, при кормлении грудью обнаружены в крови новорожденных.

Среди них:

  • метилдопа (концентрация настолько мала, что практически невозможна вероятность нанесения вреда новорожденному);
  • ß-адреноблокаторы: лабетолол, пропранолол, атенолол и метопролол (обнаружена крайне малая концентрация каждого препарата);
  • блокаторы кальциевых каналов: нифедипин и верапамил (верапамил обнаружен в меньшей концентрации);
  • иАПФ — эналаприл и каптоприл (обнаружены лишь в материнской крови)
  • гидралазин
  • тиазидные диуретики.

Почему так важно изучать влияние антигипертензивных препаратов на новорожденных? В современном мире женщины порой принимают решение стать матерью уже после 30–35 лет, имея к этому времени ряд соматических заболеваний, в том числе и поражения сердечно-сосудистой системы. На данный момент, чтобы избежать нанесения вреда ребенку, пациентки вынуждены либо отказаться от приема препаратов, либо от грудного вскармливания. Но ни 1-й, ни 2-й вариант не решают саму проблему. Нам остается лишь ждать новых исследований по данному вопросу.

Подготовила Елизавета Фёдорова

Автор публикации

не в сети 19 часов

Редакция

Комментарии: 0Публикации: 608Регистрация: 11-07-2017

Добавить комментарий

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля